胆固醇好还是不好 谁说了算
最近有一篇关于胆固醇的文章在微信中广为传播。文中说“美国哈佛大学医学院40年的观察结果显示，越是高饱和脂肪、高胆固醇的饮食方式，体内胆固醇水平越健康”。笔者概括了一下，文中主要提出以下三个观点，可能会对公众和患者产生误导：1.胆固醇升高不是导致动脉粥样硬化的原因。2.不健康的生活方式导致血管炎症反应，胆固醇可修复炎症。3.高饱和脂肪和高胆固醇饮食不会升高胆固醇。在这个自媒体爆发的互联网时代，任何人用学术方式来传播老百姓难以接触到的信息，均需要记住遵循循证原则，带着充分、明确的证据来佐证你的观点。高胆固醇导致动脉硬化证据确凿
动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，但是目前发病机制尚不完全明确，比较公认的是“脂质浸润学说”和“炎症学说”。无论何种学说，胆固醇都参与其中并发挥重要作用，经历了从病理、动物实验、流行病学到大规模临床干预试验的漫长科学历程。
1863年，德国病理学家Virchow首先提出动脉粥样硬化的脂质浸润学说。1889年，Lehzen和Knauss报道了3岁孩子患家族性高胆固醇血症，皮肤出现黄色瘤，11岁猝死，解剖发现主动脉及冠状动脉等大动脉内壁沉积大量黄色瘤样物质。1913年，前苏联病理学家Anitschkow通过建立兔子动脉粥样硬化模型及一系列研究，提出了无胆固醇就无动脉粥样硬化的说法。1954年，Malinow等人通过损害大鼠的胆固醇代谢功能再辅以高胆固醇饮食，建立了鼠动脉粥样硬化模型。1947年11月，美国弗雷明翰（Framingham）小镇启动的弗雷明翰心脏研究，是目前为止最重要的心脏病流行病学研究，确定了冠心病的危险因素。该项目通过56年对当地3代人持续的调查研究，证实冠心病与胆固醇水平升高呈显著的线性相关。1958年，七国研究显示，冠心病死亡率随胆固醇水平的升高而增加。
防冠心病关键在控制好胆固醇
近年来，他汀药物的一系列研究也证实，服用他汀药物降低胆固醇可以降低心血管疾病的风险。有研究结果证实，胆固醇参与了动脉粥样硬化的形成，可以说无胆固醇就无动脉粥样硬化。炎症反应也参与了动脉粥样硬化的形成，为胆固醇沉积到血管壁创造了条件。但是炎症与高胆固醇血症的关系尚不完全明确，究竟是炎症导致了高胆固醇血症还是高胆固醇血症导致了炎症反应，亦或二者各自独立尚有待进一步研究。但家族性高胆固醇血症无疑是胆固醇升高启动动脉粥样硬化的典型代表，它是以胆固醇显著升高为特征的遗传性疾病，病理基础是基因突变导致胆固醇代谢障碍与炎症并不存在密切关系。此类患者在青年甚至儿童时期就会因动脉粥样硬化而发生冠心病或脑卒中，甚至猝死。前面提到的文章称胆固醇是保护血管的有益成分，这是缺乏科学依据的，有误导公众之嫌。预防冠心病的关键就是控制好胆固醇的水平。
预防心血管疾病要多管齐下
绝大多数研究认为，高饱和脂肪饮食升高血胆固醇水平，指南建议在控制饮食总热量的基础上降低饱和脂肪的比例，最好以不饱和脂肪替代饱和脂肪。但最近也有研究显示，摄入高饱和脂肪并未升高胆固醇水平，低脂饮食并未降低胆固醇水平，也未降低心血管疾病的风险。有学者分析，低饱和脂肪摄入的人群并未严格控制总热量，可能增加了反式脂肪或精加工食品等高热量食品，同样会增加肥胖风险，升高胆固醇水平。此外，低脂饮食主要强调控制脂肪摄入量不超过总热量的30%，并未强调控制饱和脂肪的摄入量。地中海饮食在严格控制总热量的基础上，脂肪占总热量的33%，但强调减少饱和脂肪酸摄入量，以不饱和脂肪酸替代饱和脂肪，增加蔬菜、水果、全谷类的摄入。研究显示，长期坚持地中海饮食可以降低胆固醇水平，降低患糖尿病和心血管病的风险。
无论是降低胆固醇水平还是预防心血管疾病，并不是单纯减少脂肪摄入量或减少热量摄入就够了。更应该强调全面的健康生活方式干预：合理的膳食结构，比如DASH和地中海饮食是目前公认的健康饮食，在控制总热量基础上，强调以坚果和橄榄油等富含不饱和脂肪食物部分替代饱和脂肪；增加蔬菜和水果的摄入量；以全谷类食品替代精加工食品；远离反式脂肪；戒烟限酒；加强运动；控制体重。
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