健康险专家谈
健康险专家谈商业健康险在中国的发展是一个复杂且多维的过程,近期医保局屡次公开发声力挺健康险发展,我们认为商业健康险有望成为改善医药支付的慢变量,作为产业趋势,重塑整个医药板块。
本次我们与商业健康险专家就大家关心的问题进行探讨,核心内容整理如下。具体细节欢迎私聊讨论~
一、发展现状
中国的商业健康险模式更倾向于德国模式-大医保、小商保。与美国市场相比,中国的商业健康险更多地扮演着大病兜底的角色,而不像美国那样承担大部分医疗费用。美国的健康险市场以商业保险为中坚力量,承担约70%-80%的医疗费用。我国商保年保费约9000亿人民币,且赔付比例相对较低,仅占医疗卫生总费用的4%-5%,与中央期待的30%以上尚有较大差距。
二、政策推动与行业趋势
中央对商业健康险的发展寄予厚望,国务院中央派国家医保局牵头,联合多个部门共同推动商业健康险发展有力补充医保,用医保数据要素赋能商业健康险发展是行业大趋势。预计2025年是一个转折点,商业健康险将面临重大改革和结构性调整,包括产品形态、理赔状态、营销举措等方面的变革。政府的目标是将健康险赔付率提高至60%-70%,允许保险公司有盈利空间,但不能有过高的营销成本。
目前试点工作正在探索之中,比如上海一站式赔付是典型的直赔模式,核心问题在于连接更多医院,优点在于理赔丝滑,患者体验高;而另一种模式是快赔,患者授权商保公司调用数据从而免去提交材料过程,这种模式更易推广,但中间也有堵点需要多部门更加紧密协同。
三、从需求端角度来看
商业健康险的潜在市场巨大。目前,商业健康险主要覆盖健康人群,而对于既往症和带病体的覆盖不足。带病体人群约5000万人左右,对新型健康险需求迫切。此外,商业健康险产品需要多样化,以适应不同健康标签的人群需求。未来,随着医保数据的开放和产品形态的创新,商业健康险有望覆盖更广泛的人群,从而实现更多元化的保障。
四、未来发展展望
商业健康险面临的挑战包括如何提高赔付率、如何与医疗机构有效对接、如何降低个人支付比例等。随着医保数据的开放,保险公司可以更精准地进行风险评估和产品设计,从而降低赔付门槛、减少核保/理赔成本,提高赔付率。同时,商业健康险若可与医疗机构建立更紧密的合作关系,则可实现直赔和快赔,提高用户体验。
此外,医保局主导的商保大数据中心平台可能会成为医保数据开放的载体,这个过程中此前为医保局搭建平台的数据服务商也有望跑在前面。
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