“脆性糖尿病”真的易“碎”

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本文作者：上海九院 内分泌科 陆颖理 教授 主任医师

　  大多数糖尿病患者都知道糖尿病分1型和2型，但有一种令医生头疼，患者惊慌的糖尿病--脆性糖尿病，恐怕很多病友都不知道。

　　前不久我们病房里就来了个病友，69岁，156厘米的个子，90斤的体重，因低血糖昏迷被送进了医院，患者糖尿病10余年，每天早晚两次餐前预混的胰岛素治疗，血糖控制基本满意。然而，近半年来，患者的血糖变得越来越难控制，老是忽高忽低，低血糖也频频发生，病人每天都提心吊胆的，担心低血糖的发生，睡觉也睡不好。入院前一天的晚上患者正好生日，非常兴奋，比平时稍微多吃了点东西，第二天的空腹血糖就达到15.6mmol/L，患者自行在早餐前多加了4u的胰岛素，就出现了低血糖昏迷。通过入院检查，诊断为脆性糖尿病，给予胰岛素泵治疗，生活方式指导和心理调节，患者的血糖波动明显减小，十天后病情好转出院。

　　那么什么是脆性糖尿病，它有哪些表现？又有什么危害，该如何治疗呢？“脆性”往往是易碎的，“脆性糖尿病”就是指那些病情极不稳定、血糖波动范围大且难以控制的糖尿病。其又被称之为“不稳定型糖尿病”。以往人们将“脆性糖尿病”归为1型糖尿病，现在人们认识到“脆性糖尿病”也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的2型糖尿病晚期患者。因为这些患者的胰岛功能完全衰竭，所以他们的血糖完全依赖于外源性的胰岛素来调节，而外源性的胰岛素在药代动力学以及血糖调控方面与人体自身的胰岛素分泌还是有着很大的区别，因此很容易造成血糖忽高忽低、大幅波动的现象。“脆性糖尿病”不是糖尿病的一个新类型，而是根据其临床特点来命名的。它具有血糖波动大，不易控制，容易发生酮症酸中毒和低血糖两极分化现象的特点。

　　对于糖尿病患者来说，自己是否有脆性糖尿病的可能,除了表现为血糖波动大,较易出现低血糖外，还可以请专科的医生检查确诊。通常脆性糖尿病有下面三个临床特点，其一：病人通常体型比较消瘦，胰岛功能极差或接近衰竭。其二：患者病情极不稳定，即便是在饮食量、运动量和胰岛素剂量几乎恒定不变的情况下，血糖也会出现莫名的显著波动，特别容易发生低血糖、酮症酸中毒、甚至昏迷。其三：对胰岛素注射剂量的调节十分敏感。当血糖升高时，稍稍增加一点胰岛素注射剂量（例如2个单位）就发生低血糖，而血糖下降时，稍稍减少一点胰岛素剂量，血糖又明显升高。弄清了这三个问题，糖尿病患者就可判断自己是否是“脆性糖尿病”了。

　　脆性糖尿病的最大危害就是发生严重甚至是不可逆的低血糖昏迷。而1次严重低血糖可抵消一生血糖维持正常带来的益处；另外，脆性糖尿病的血糖波动非常大，而临床研究也发现，频繁发生的低血糖及高血糖（血糖波动）能够加速动脉硬化，增加糖尿病人心血管事件的发生率和死亡率。所以脆性糖尿病患者的治疗非常棘手。

　　脆性糖尿病的治疗主要依靠胰岛素强化治疗，胰岛素泵通过精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到相对平稳的控制。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素(或超短效胰岛素类似物)，睡前注射中效胰岛素(或超长效胰岛素类似物)，与每日1－2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动的效果更好。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药(如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂)，对于减少血糖波动也有一定的帮助。

　　然而，鉴于脆性糖尿病的临床特点，在治疗中我们应注意以下6点：

　　首先血糖控制不宜过严。由于脆性糖尿病患者的血糖极不稳定，低血糖风险极其高，因此，对此类患者血糖控制标准不宜太严，空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L左右,餐后2小时血糖不超过13.0-14.0 mmol/L即可,以避免发生严重低血糖。

　　其次，胰岛素调整幅度不宜过大。脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，也会引起血糖的显著变化。因此，对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，以防止低血糖或高血糖的大幅波动。

　　其三，应尽量选用胰岛素类似物。在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制。

　　其四，脆性糖尿病患者尤其要重视生活有规律，应做到吃饭定时定量、少吃多餐。运动也要定时定量，每天固定的运动时间及运动量。

　　其五，情绪对血糖的影响在脆性糖尿病人身上表现得尤为突出，情绪变化可以引起血糖波动；血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。因此调整心态，避免情绪波动，保持良好睡眠，这也是确保血糖平稳的前提。

　　最后要加强监测，最好自备血糖仪，经常多点的血糖监测，尤其是夜间2～3点的血糖监测。

　　“脆性糖尿病”真的很脆，所以无论是平时的饮食运动还是药物调整都需格外谨慎，要想和普通糖尿病患者一样血糖稳定且达标是不可能的，并且可能是危险和有害的。所以患者应严格遵守生活作息的规律，谨慎调整胰岛素剂量，稳定情绪，加强自我血糖监测，尽可能多地摸索血糖波动的原因及规律，对血糖的控制目标不苛求，并与主治医生多沟通，寻求适合自己的个体化治疗方案。

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