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按病组和病种分值付费2.0版发布，加速推进DRG/DIP付费（利好）

[color=var(--brandPrimary)]一、行业背景

7月23日，国家医疗保障局办公室发布关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知，探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理，压实就医地医保部门属地管理职责，规范异地病人医疗服务行为，促进合理诊疗、因病施治。逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。

老龄化持续加深，医保基金或将承压。一是我国加速步入重度老龄化，仅用21年完成轻度老龄社会到中度老龄社会的过渡，西方国家用时则超过40-50年，老龄化进程远快于西方国家。二是我国人均寿命延长，疾病发生率快速提升。2035年我国人均预期寿命将达81.3岁，平均寿命与健康寿命差值拉长，将消耗更多医疗资源；三是人均医疗费用与医保缴费标准逐年上涨，政府支出压力提升。医保个人缴费标准由2006年新农合10元提升至2023年城乡居民医保个人缴费380元；四是昂贵医疗与药品持续萌芽，老龄化快速且持续加深对我国医疗保障系统提出更高的挑战。

我国医保支付方式改革框架与趋势

[color=var(--brandPrimary)]二、行业介绍

DRG 是我国当前平衡医疗服务质量效率以及医保支出额度的重要支付手段。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关的疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像过去一样按项目或单病种逐项付费。

DRG 实行收付费一体化以及打包付费。过去我国医保主要的付费方式为按项目付费，即患者住院产生的手术费、住院费、检查费、药品费等费用均根据医保报销目录、诊治过程中使用的药品、服务项目以及耗材的数量和比例报销进行结算，剩余的费用则由患者本人承担，为后付制；而在 DRG 支付方式下，患者就医一旦诊断结果与医疗方案确定，医疗机构将事先预知医保基金可覆盖的费用标准，转变为预付制。

DIP（Diagnosis-Intervention Packet）也是一种医保支付方式。其核心是利用大数据优势，根据疾病的诊断和治疗方式的共性特征来客观分类病案数据，从而在一定区域内形成每个疾病与治疗方式组合的标准化定位。DIP 的本质与 DRG 一致，区别在于其更加精细的疾病划分与诊疗方式分组。

[color=var(--brandPrimary)]三、行业逻辑

DRG支付实施的必要性：防止过度医疗，缓解医保潜在压力。医保基金面临的潜在压力来自两方面，一是医保基金入口端收入增速放缓，参保人数近年出现小幅下滑，同时城乡居民医保个人缴费标准持续提升；二是医保基金出口端医患信息不对称，医院主要收入来源为药品、检查化验、卫生材料以及医疗服务等，医保基金结算收入占医疗收入比重超八成，在高度信息不对称的环境下，过度医疗行为容易引发费用乱象。DRG医保支付改革方式在该背景下推行，旨在控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗，有效管理医保资源，为近年医保又一重大改革。

DRG/DIP重塑医保支付格局：稳固国谈与集采地位，进一步促进医疗分级。DRG实行收付费一体化以及打包付费，将以往医院的自费盈利转变为当下医院的成本。在医保支付标准限制下，医院的收益主要取决于其成本控制能力，患者自费项目越高，医院成本相应越高，获得医保支付的额度越低。DIP分组则结合疾病的治疗方式，较DRG分组更加细致。但两者的本质都是不鼓励自费，倒逼医院重新回归目录内药品，有利于增加医保以量换价的谈判筹码，稳固医保国谈与集采地位。DRG/DIP系统引入分值概念，鼓励重症、疑难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。